안녕하세요! 정확한 의학정보를 알려드리는 대형병원종사자 은사시입니다. 대형병원이다 보니 병원을 방문하시는 환자분들 대부분이 암이나 희귀난치성 질환과 같은 산정특례 적용 상병으로 진료를 보고 계시는데요, 산정특례 관련해서 궁금하신 내용들이 생각보다 많더라고요
산정특례는 자동연장이 되는지부터, 환불까지 궁금하신 내용들이 많아서 매번 오실 때마다 설명을 드리긴 하는데, 인터넷에 검색을 해봐도 깔끔하고 정확하게 정리된 내용이 없는 것 같아서 조금이나마 산정특례 환자분들께 도움이 되었으면 하고자 관련 질문들을 정리해보려고 해요. 실제 환자분들이 문의하신 내용들 중 웬만한 관련 내용들은 다 정리해보려고 하는데 혹시라도 추가로 궁금한 사항이 있으신 분들은 댓글 남겨주시면 감사하겠습니다:)
| <목차> 1. 산정특례제도란? 2. 특례질환별 경감혜택 3. 산정특례 적용범위 4. 산정특례 등록방법 5. 산정특례 관련 궁금증(실제 환자분들이 문의하신 내용) |
1. '산정특례제도'란?
산정특례제도는 중증질환을 가진 분들의 진료비 부담을 덜어드리기 위해서 만들어진 제도로서 진료비 건강보험 본인부담률을 경감시켜 주는 제도입니다
* 산정특례제도라고 하면 5% 본인부담으로 생각하시는 분들이 많은데, 사실 적용되는 대상 질환에 따라 경감되는 본인부담률이 다르답니다
2. 특례질환별 경감혜택
3. 산정특례 적용 범위
- 산정특례 등록 질환 진료 시
- 비급여항목, 100 % 전액 본인부담 처방, 선별급여, 예비급여 등은 특례적용에서 제외됨
4. 산정특례 등록방법
의사가 작성한 산정특례 등록신청서를 공단 지사에 제출하거나 요양기관(병의원)에 신청 대행을 요청할 수 있습니다
- 지사 접수방법: 직접 방문, 우편, 팩스
- 요양기관 접수 시: 병원에서 직접 요양기관정보마담을 통해 신청 대행
* 심장질환, 뇌혈관질환, 중증외상은 산정특례 등록 신청 절차 없이도 적용가능
5. 산정특례 관련 궁금증
Q. 산정특례는 자동연장인가요?
A. NO, 자동연장은 불가합니다. 만료되는 시점에 진료를 보셔서 연장여부를 주치의와 확인하셔야 해요~
Q. 산정특례는 중증장애인이라고도 하는데, 복지카드 발급이 가능한가요?
A. NO, 산정특례 중증장애인과 복지카드 발급이 가능한 장애인은 다른 개념이에요. 장애인등록증 발급은 불가합니다~
Q. 산정특례 적용받으면 금액의 5% 부담이 맞나요?
A. 앞서 설명드린 내용처럼 질환에 따라서 본인부담금이 다르긴 하지만 평균 5% 부담으로 알고 계시면 됩니다
하지만, 전체 금액의 5%이 아니라 본인부담금 중 보험이 되는 급여 부분의 5%를 부담하시는 거예요
비급여 항목은 산정특례 환자분들 또한 100% 본인부담하셔야 합니다
Q. 산정특례는 다른 병원에서도 확인이 가능한가요?
A. 공단자료로 올라가는 내용이기 때문에 다른병원에서도 특례등록이 되어있는걸 자격조회 시 바로 확인할 수 있어요
Q. 산정특례는 연말정산 시 의료비 추가혜택이 가능한가요?
A. 네네, 해당내용은 제가 포스팅했던 연말정산 장애인 증명서 포스팅을 참고하시면 이해가 빠르실 거예요
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Q. 산정특례 등록이 되면 모든과 가 혜택을 받을 수 있는 건가요?
A. 산정특례는 상병으로 등록이 되는 제도이기 때문에 모든과 가 아니라 그 질환에 관련해서 진료를 보신 진료과에 대해서만 특례적용이 되신다고 보시면 됩니다
ex. 소화기 내과에서 간암과 췌장염으로 보시고 계신다면
- 간암으로 볼경우- 특례 O
- 췌장염으로 볼경우- 특례 X
Q. 산정특례 등록이 되면 그전에 했던 검사료도 환불을 받을 수 있나요?
A. 산정특례 등록 시 소급은 등록일자부터 적용이 된다고 보시면 됩니다. 만약 3/1자로 등록이 되었다면 그전 검사는 소급이 불가해요~
Q. 산정특례가 만료되어 연장을 하려고 하는데 처음 진단받았던 병원에서만 등록을 할 수 있는 건가요?
A. 굳이 그렇지는 않습니다. 그 외 다른 병원에서도 산정특례 상병으로 진료를 보신 병원이 있다면 그 병원에서도 연장등록은 가능합니다(예외적으로 최초 등록 의료기관에서 등록하라고 하는 케이스도 있긴 하니 진료 보시는 해당 병원에 문의해 주세요)
Q. 암진단을 받고 산정특례를 받았는데 전이되어 중복암 등록을 했습니다. 중복암 등록일로부터 5년 연장되는 건가요?
A. 아니요. 산정특례 등록은 최초진단일부터 5년간 적용이 되고요. 그 이후 최초진단일이 만료되었다면 그 이후 다시 연장여부를 결정하게 됩니다~
Q. 산정특례가 만료될 경우 미리 병원에서 연락이 오나요?
A. 의료기관에서 연락이 가지는 않지만, 공단에서 만료일자를 앞두고 미리 자택으로 연장확인 공문이 발행되오니 그걸로 확인해 주시면 됩니다
Q. 산정특례 등록은 직접 공단에 등록신청서를 내야 하는 건가요?
A. 직접 공단지사를 방문해서 등록하는 방법도 있지만, 진료를 보고 있는 의료기관에서 공단에 바로 특례신청을 대행하기도 합니다
Q. 산정특례 대상 질환은?
A. 대표적으로는 암과 희귀 난치질환이 있고 그 외 중증치매와 중증화상, 심장질환, 뇌혈관질환, 결핵등이 있습니다. 자세한 특례대상 질환 조회는 건강보험공단 홈페이지를 참고하시면 되세요
Q. 산정특례 등록을 안 할 경우 불이익을 받는 게 있나요?
A. 간혹 사보험이나 개인적인 사유로 등록을 보류하거나 거부하시는 분들이 있으신데요, 그럴 경우 5%로 진료비 감면혜택을 받지 못하고 일반 건강보험 환자분들처럼 60%로 본인부담을 하셔야 하기 때문에 상대적으로 진료비 부담이 크실 거예요. 특히 항암환자분들은 항암주사 자체가 상당한 고액이기 때문에 등록해서 의료비 지원을 받으시길 추천드려요!
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특례환자분들은 본인부담상한액이나 재난적 의료비 지원사업에도 해당되는 분들이 있으셔서 관련 포스팅 같이 첨부해 드릴게요! 도움 되시길 바라고 모든 환자분들 쾌유를 기원합니다! :) 감사합니다~
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